Ihre Mitteilung

Nutzen Sie bitte dieses Kontaktformular, um uns Schäden an öffentlichen Gebäuden mitzuteilen.

Mein Nachname *

Mein Vorname

Meine Anschrift *

Mein Ort (z. B. 48268 Greven) *

Meine Telefonnummer

Meine E-Mail-Adresse

Füllen Sie lediglich das dritte der vier Eingabefeld mit einer E-Mail Adresse aus.

Beschädigtes Gebäude (Name) *

Straße und Hausnummer

Bezirk/Ortsteil

Beschreibung des Schadens *

Wurden Dritte geschädigt? Ja
Nein
unbekannt

Wenn ja: Name, Anschrift, Art des Schadens?

Besteht Unfallgefahr? Ja
Nein
unbekannt

Wenn ja: welcher Art?

Ursache bzw. Verursacher/-in des Schadens?

Ergänzungen/Bemerkungen

Bitte beachten Sie, dass die mit einem * gekennzeichneten Felder ausgefüllt werden müssen, damit das Formular verschickt werden kann.